Imagina que te despiertas con la visión borrosa. Su médico lo remite a un especialista pero su seguro bloquea la derivación. Llámame para defender por qué crees que este paciente necesita esto. Eso hace que te quedes ciego. Imagina que tienes esclerosis múltiple. Sin previo aviso, su seguro suspende sus medicamentos. No, no puedes darle este medicamento. Entonces te quedas paralizado. Imagina que tu padre tiene cáncer. Su médico ordena una resonancia magnética. No, no se puede ordenar esta imagen. Prescribe quimioterapia. ¿Has considerado esta otra opción menos costosa? Su seguro causa retraso tras retraso. No, no necesitas esta cirugía. Él muere. Un proceso absurdo se ha infiltrado en la atención sanitaria estadounidense. Se llama autorización previa. Así es como funciona. Antes de que su médico proporcione un tratamiento, su seguro le exige que demuestre que es necesario. Este suele ser un proceso que requiere mucho tiempo y puede provocar retrasos peligrosos. Lo lamento. Su cáncer podría curarse, pero debemos esperar a que la compañía de seguros apruebe su quimioterapia. Ese es el Dr. Jain. Está atrincherada diariamente por autorizaciones previas. Este es un problema realmente grande y afecta a todas las personas de este país que tienen seguro. En realidad, la autorización previa se creó para ahorrarle dinero. Hace décadas, se usaba con moderación, sólo para garantizar que tratamientos costosos, como largas estadías en el medical center, fueran absolutamente necesarios. Pero ahora, se ha convertido en un sistema en el que muchas veces las cosas se niegan sin motivo alguno. Incluso los medicamentos cotidianos ahora requieren la aprobación del seguro. Podría ser por medicamentos para tratar la acidez de estómago. Medicación para el TDAH. Tiras reactivas para que los pacientes puedan controlar su nivel de azúcar en sangre. Quimioterapia. Prozac. Cuando prescribo un medicamento, diría que el 95 por ciento de las veces tengo que obtener una autorización previa. New York Occasions Feeling entrevistó a más de 50 médicos y pacientes. Sus experiencias sugieren que las compañías de seguros a menudo utilizan este proceso mundano como arma para controlar a los médicos e inflar sus ganancias. Si niegan la atención o la retrasan, ese dinero se lo quedará la compañía de seguros. La forma en que se benefician es negando atención. A medida que se ha extendido la autorización previa, los retrasos en la atención se han normalizado. También lo han hecho las tragedias. Uno de cada tres médicos dice que ha causado un problema médico grave o incluso la muerte de uno de sus pacientes. El océano se quedó ciego. Fue como si la compañía de seguros me dijera que mi vida no importaba. Michael no pudo caminar ni ponerse de pie durante cuatro meses. Es como si tuviera miedo de la EM. Pero mi miedo en este momento es más hacia la compañía de seguros. Y Vivian perdió a su padre. Pasé tanto tiempo hablando por teléfono, escribiendo cartas y enviando faxes, que no pude pasar ese tiempo con mi padre. Esta es una injusticia médica disfrazada de papeleo. Cuando se le niega su autorización previa, tiene tres opciones. Podrías pagar de tu bolsillo. Pero la atención sanitaria es tan ridículamente cara que eso no es realista. Puedes rendirte. Eso es lo que sucede hasta el 80 por ciento de las veces: una victoria para su compañía de seguros. O su médico puede intervenir por usted. Cuando nuestras autorizaciones previas son denegadas, tenemos que hacer lo que se llama peer-to-peer. Se supone que una comunicación entre pares es una llamada telefónica en la que llamas a alguien que es tu par para justificar el tratamiento que deseas brindar. Soy pediatra y a veces termino hablando con un neurólogo. Personas que no podían pronunciar los nombres de los medicamentos que intentaba recetarles. Muchas veces ni siquiera es un médico. Ahora imagina que tienes que hacer eso de 5 a 10 veces al día. Lo que es aún más ridículo acerca de todo este proceso es que después de pasar por todo esto, si usted es realmente un proveedor decidido, probablemente obtendrá su medicamento o su procedimiento autorizado. Las compañías de seguros dicen que este proceso ayuda a «reducir el costo de tratamientos costosos», «garantizar la seguridad» y «reducir el costo overall de la atención». Pero lo que en realidad está haciendo es crear mucha burocracia costosa. Contamos con cuatro empleados de tiempo completo cuyo único objetivo es obtener autorización previa para medicamentos para tratar la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. Y eso es sólo para un estado de enfermedad. Según una estimación, Estados Unidos gasta alrededor de 35 mil millones de dólares al año en costos administrativos de la autorización previa. Estos recursos podrían dedicarse a la atención al paciente, contestando teléfonos de manera oportuna. De hecho, es posible que pueda volver a casa y ver a mi familia con regularidad. En una especie de admisión, algunas empresas se han comprometido a reducir las autorizaciones previas. Pero esos esfuerzos sólo arañan la superficie. Soy un gastroenterólogo certificado. Sé lo que estoy haciendo, sólo para verme bloqueado por toda esta burocracia, papeleo, que en realidad sólo sirve para enriquecer a las compañías de seguros. Cigna obtuvo 5.200 millones de dólares de beneficios el año pasado. Elevance ganó 6 mil millones. United Health care ganó 22 mil millones de dólares. Tuve un paciente que tenía un nuevo diagnóstico de linfoma. Y la compañía de seguros nos estaba haciendo difícil dar la quimioterapia. Tengo a alguien al teléfono. Y le dije a la persona: “Necesito tu nombre. Porque cuando este joven muera, quiero decirles a sus padres quién fue el motivo”. Llegué a casa y lloré después de colgar el teléfono porque estaba muy agotada emocionalmente. Y ese fue solo un paciente. Ese día había visto a otros 25 pacientes. Y muchos de ellos acabarían necesitando también autorizaciones previas. La autorización previa le da a su compañía de seguros más poder que a su médico. Ahora bien, hay algunos casos complicados en los que tiene sentido volver a comprobar que su médico no le esté recetando en exceso innecesariamente. Imagínese que le han extirpado un tumor canceroso. Para mayor seguridad, su médico recomienda un tratamiento adicional, pero cuesta 170.000 dólares. Por un lado, puedo ver la postura de las compañías de seguros al querer examinar detenidamente estos costosos tratamientos. Por otro lado, soy un ser humano y soy una madre joven. ¿Cuánto vale mi vida? El seguro de Sara denegó el tratamiento. La pregunta es: ¿crees que tomaron esa decisión basándose en lo que era mejor para ella o para ellos? En muchos países, estas difíciles decisiones éticas sobre lo que está cubierto las toman los gobiernos, no las compañías de seguros con fines de lucro. El gobierno debería abolir la autorización previa o al menos reformarla. Mi objetivo con el Proyecto de Ley Senatorial 247 es reformar el proceso de autorización previa. El Proyecto de Ley 3459 crea un proceso simplificado de autorización previa conocido como, cito, ‘tarjeta dorada’. Un puñado de estados han creado programas de tarjetas doradas. Los médicos que hayan obtenido con éxito autorizaciones previas en el pasado están exentos de tener que obtenerlas nuevamente. Todos los estados y el gobierno federal deberían aprobar leyes como estas. Su seguro no debe ser una barrera entre usted y la atención médica que necesita. Finalmente obtuve la autorización para ver al neurooftalmólogo después de 12 semanas. Y él dijo: “Vamos a hacer esta cirugía pero es sólo para preservar la visión que te queda. Si lo hubiésemos visto antes, habría sido una historia diferente”. Tal vez podría verlo ahora. Quizás tendría una vida diferente.
